Procedura del test
Frisby Near Stereotest
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Introduzione e familiarizzazione con il test
Corretta presentazione del test
Valutazione della stereoacuità
Screening di pazienti in grado di comprendere semplici istruzioni verbali
Screening di pazienti non in grado di comprendere istruzioni verbali
2 test Frisby, ciascuno adatto a diversi obiettivi clinici
Introduzione e familiarizzazione con il test
Gli esaminatori dovrebbero innanzitutto familiarizzare con il funzionamento del Frisby Near Stereotest esaminando attentamente la piastra più spessa (6 mm), prima guardando normalmente con entrambi gli occhi e poi con un occhio coperto.
Con entrambi gli occhi, un osservatore con normale visione binoculare stereoscopica riuscirà facilmente a vedere, in uno dei quattro quadrati a motivo casuale, il bersaglio come sotto - un'area circolare di elementi - situato in profondità rispetto allo sfondo circostante.
Con un occhio coperto (condizione di osservazione che simula un paziente privo di stereopsi binoculare), l'effetto di profondità non è più visibile. L'effetto di profondità è dovuto al fatto che il bersaglio e lo sfondo circostante sono stampati su lati opposti della piastra.
Gli esaminatori con scarsa visione stereoscopica, che hanno difficoltà a distinguere personalmente il bersaglio in profondità, possono comunque somministrare il test tastando discretamente la forma degli angoli a ogni presentazione. Tre angoli sono arrotondati. L'angolo non arrotondato ma squadrato identifica il bersaglio.
Corretta presentazione del test
Presentazione corretta - vista laterale
Tenere il bordo superiore della piastra qualche centimetro sopra il coperchio, mantenendo la piastra perpendicolare alla linea di sguardo del paziente. Il bordo superiore viene sollevato dallo sfondo per evitare indizi di ombreggiatura.
Presentazione corretta - vista frontale
Attenzione a non presentare il test in modo scorretto, poiché ciò fornisce indizi monoculari
Non tenere la piastra appoggiata alla custodia, come mostrato sotto, perché ciò introduce indizi di ombreggiatura e rende il bersaglio visibile monocularmente. Ciò va evitato durante la somministrazione del test e la misurazione della stereoacuità; questa modalità di presentazione è però utile per verificare la comprensione del test.
Presentazione scorretta durante il test, sopra
Se inizialmente il paziente non riesce a trovare il bersaglio quando il test è presentato correttamente, si può verificare la comprensione del test tenendo la piastra appoggiata alla custodia (o a un foglio di carta) per rendere il bersaglio visibile monocularmente. Questa introduzione deliberata di indizi di ombreggiatura per mostrare il bersaglio può aiutare il paziente a capire che cosa sta cercando.
Screening della stereopsi
Nello screening l'obiettivo è stabilire se il paziente è in grado di distinguere in modo affidabile il bersaglio in profondità utilizzando la piastra più spessa. Presentare la piastra più volte, variando in modo casuale la posizione del bersaglio.
Pazienti con stereopsi
I pazienti con stereopsi di solito trovano il bersaglio in modo rapido e sicuro.
Pazienti con stereopsi deficitaria
I pazienti con stereopsi deficitaria di solito rispondono in modo esitante, commettendo errori. La comprensione del test nei pazienti che non trovano il bersaglio può essere verificata in due modi.
(1) Rendere il bersaglio visibile monocularmente appoggiando la piastra sul coperchio della custodia o su un cartoncino bianco. Se il paziente riesce allora a vederlo/trovarlo, ha dimostrato di sapere che cosa sta cercando. Se però non riesce poi a vedere il bersaglio con la piastra sollevata dallo sfondo, si può registrare una stereopsi deficitaria.
(2) Appoggiare la piastra su un angolo e ruotarla lentamente avanti e indietro. L'indizio monoculare della parallasse di movimento rende allora visibile il bersaglio in profondità, anche nei pazienti privi di stereopsi. Gli esaminatori possono verificarlo personalmente osservando la piastra in rotazione con un occhio chiuso. Se il paziente trova il bersaglio quando la piastra viene ruotata avanti e indietro ma non quando è ferma, si può registrare una stereopsi deficitaria, perché il paziente ha dimostrato di aver compreso il test.
Durante la valutazione della stereopsi, assicurarsi di utilizzare una nuova posizione casuale e di mantenere ferme sia la piastra sia la testa del paziente.
Valutazione della stereoacuità
Nella valutazione della stereoacuità, l'obiettivo del test è individuare la discriminazione di profondità più fine che il paziente riesce a gestire in modo affidabile, utilizzando l'intera gamma di combinazioni di piastre e distanze. Più sottile è la piastra e/o maggiore la distanza, più fine è la discriminazione di profondità. Iniziare con la piastra da 6 mm, quindi proseguire con la piastra da 3 mm e poi con quella da 1,5 mm.
Esaminare il paziente con diverse combinazioni piastra/distanza scelte dalla tabella riportata sotto - presente anche nel coperchio della custodia del test - per determinare il valore di disparità più basso che il paziente riesce a gestire in modo affidabile.
Si suggerisce quanto segue:
(1) L'esaminatore si concentri inizialmente sulla consueta distanza di lettura di 40 cm.
(2) Le misurazioni più accurate si ottengono utilizzando il metro a nastro, tenuto dal paziente per controllare la distanza occhio-piastra, con la custodia del test appoggiata su un tavolo o sulle ginocchia dell'esaminatore. Non è tuttavia necessario usare il metro finché l'esaminatore non ha stabilito la distanza approssimativa alla quale l'osservatore inizia a sbagliare.
Agganciare il metro al coperchio. Il paziente tiene quindi il metro all'altezza dell'occhio per controllare la distanza occhio-piastra.
(3) È sufficiente osservare una sola risposta corretta e sicura per ciascuna combinazione piastra/distanza fino al raggiungimento della zona di soglia: ciò aiuta a individuare rapidamente la zona di soglia, evitando il rischio di perdita di attenzione nei bambini piccoli.
(4) Adams, Leske, Hatt & Holmes (2009, Ophthalmology, 116, 281) raccomandano di presentare le disparità in passi decrescenti di un'ottava, poiché ciò riflette il grado di accuratezza che ci si può attendere in generale dagli stereotest. La tabella nel coperchio del test suggerisce le combinazioni piastra/distanza appropriate quando si utilizzano passi di un'ottava.
(5) Osservare le precauzioni indicate sopra: tenere le piastre del test frontalmente e ferme, e ripetere le presentazioni finché non si è certi che il paziente sia o non sia in grado di effettuare discriminazioni affidabili.
(6) Registrare la disparità più bassa che il paziente riesce a discriminare in modo affidabile. Questa soglia stereoscopica è una misura della stereoacuità. I valori della tabella sono sufficientemente accurati per la normale pratica clinica ma, come per gli altri stereotest, sono solo approssimazioni delle disparità esatte.
La distanza interpupillare varia da paziente a paziente (le disparità indicate in tabella si riferiscono al valore comunemente usato di 65 mm). Inoltre, lievi variazioni nello spessore dell'acrilico usato per le piastre fanno sì che ogni set di piastre si discosti probabilmente in qualche misura dagli spessori reali nominali di 6 mm, 3 mm e 1,5 mm, determinando lievi scostamenti dagli spessori apparenti attesi (rispettivamente 4,03 mm, 2,01 mm e 1,00 mm, a causa dell'indice di rifrazione di 1,49 dell'acrilico).
Di conseguenza, se le piastre del Frisby Test vengono utilizzate in un contesto in cui è significativo conoscere approssimazioni più precise delle disparità esatte, queste possono essere calcolate con la consueta formula della disparità, opportunamente corretta per tener conto dell'effetto di riduzione della profondità apparente.
La formula è:
dove I è la distanza interpupillare, d è la distanza di osservazione, z è lo spessore medio della piastra misurato con un micrometro e 1,49 è l'indice di rifrazione dell'acrilico di cui sono fatte le piastre. Il numero 206.264,81 converte i radianti in secondi d’arco.
Disparità per la valutazione della stereoacuità
La tabella riporta le disparità arrotondate a 5 secondi d’arco. Se servono valori esatti, questi vanno calcolati partendo dai principi primi (si veda la formula sopra). Le distanze per le disparità in passi di un'ottava sono riportate anche nel coperchio della custodia del test. Registrare la disparità più bassa che il paziente riesce a discriminare in modo affidabile. Questa soglia stereoscopica è una misura della stereoacuità.
Screening di pazienti in grado di comprendere semplici istruzioni verbali
(1) Iniziare stabilendo la comprensione del test. Se il paziente non vede il bersaglio in profondità in modo rapido e facile, richiamare la sua attenzione su di esso. Oltre a indicarlo, può essere utile dire che il bersaglio «sporge» in avanti rispetto allo sfondo. In alternativa, se la piastra è tenuta al contrario, si può dire che il bersaglio forma un «buco» nel motivo. Il bersaglio stampato sul retro del libretto di istruzioni può essere utile per spiegare la natura del bersaglio in profondità. Infine, si possono usare le tecniche descritte sopra nella sezione Screening per rendere il bersaglio visibile monocularmente durante la verifica della comprensione del test. •
(2) Tenere quindi la piastra più spessa ben ferma a pochi centimetri davanti a un qualsiasi sfondo uniforme e luminoso; il coperchio ribaltabile della custodia del test è progettato a questo scopo. Non tenere la piastra direttamente a contatto con uno sfondo dopo la fase iniziale di comprensione del test, poiché ciò può introdurre indizi del bersaglio visibili monocularmente. Evitare riflessi e ombre causati da fonti luminose dietro o sopra il paziente.
(3) Se il paziente afferma di vedere il bersaglio in profondità, allontanare la piastra, ruotarla con discrezione (ad es. dietro la schiena) in una nuova posizione casuale e mostrarla di nuovo, chiedendo questa volta al paziente di indicare il quadrato che contiene il bersaglio.
(4) Effettuare tutte le presentazioni necessarie per stabilire se il paziente riesce a discriminare il bersaglio in modo affidabile. Tastare l'angolo squadrato della piastra (o il bottoncino piatto, presente in alcuni Frisby Stereotest) per sapere dove si trova il bersaglio, concentrandosi su dove guarda il paziente. L'interesse del piccolo paziente può essere mantenuto con sfide come «Trova il bersaglio nascosto» o «Trova il buco nascosto», e di solito il test viene vissuto come un gioco divertente.
(5) È importante che il paziente osservi la piastra frontalmente, con la testa e la piastra ferme, una volta conclusa la fase iniziale di spiegazione e quando gli si chiede di dimostrare la propria capacità stereoscopica.
Registrare «stereopsi dimostrata» se il paziente fornisce 2 o 3 risposte corrette, sicure e rapide. In caso di dubbio, perché il paziente è lento ed esitante, effettuare qualche presentazione in più. Il professionista deve sapere che è stato riportato che alcuni soggetti riescono a eseguire alcuni stereotest monocularmente. È quindi sempre prudente, per questo come per altri test, diffidare di risposte corrette ma molto lente. Registrare «stereopsi dimostrata» solo se è stata accertata una discriminazione affidabile.
Registrare «stereopsi non dimostrata» se il paziente non riesce a individuare in modo affidabile e sicuro il quadrato con il bersaglio nel corso di presentazioni ripetute e/o se riferisce di non riuscire a vedere il bersaglio in profondità nemmeno quando gli viene indicato. Prima di registrare questo risultato, assicurarsi di aver provato la piastra in entrambi i versi e valutare di verificare la comprensione del paziente con le «presentazioni in rotazione» e le altre tecniche descritte sopra.
Screening di pazienti non in grado di comprendere istruzioni verbali
(1) Presentare la piastra più spessa come in precedenza, ma senza commenti. I bambini piccoli spesso toccano spontaneamente il bersaglio in profondità. Se ciò non avviene, richiamare l'attenzione sul bersaglio in profondità guidando un dito del paziente verso di esso.
(2) Allontanare la piastra, ruotarla con discrezione (ad es. dietro la schiena) in una nuova posizione casuale e presentarla di nuovo, guidando se necessario ancora un dito del paziente verso il bersaglio in profondità. Ripetere la procedura finché non si ritiene che il paziente abbia capito che la piastra contiene un bersaglio da individuare.
(3) Presentare di nuovo la piastra in una nuova posizione, ma questa volta incoraggiare il paziente a indicare il bersaglio da solo. Se lo fa in modo affidabile in diverse presentazioni, registrare «stereopsi dimostrata».
(4) Se il paziente non fornisce spontaneamente risposte chiare indicando, si può comunque registrare un risultato positivo se, in prove ripetute, i movimenti oculari di esplorazione si fermano costantemente sul quadrato corretto. L'esaminatore può concentrarsi sugli occhi del paziente e sapere comunque la posizione del bersaglio tastando discretamente la forma degli angoli: l'angolo squadrato indica il quadrante con il bersaglio. Gli altri tre angoli sono arrotondati. Nei Frisby Stereotest meno recenti, un bottoncino piatto indica il quadrante con il bersaglio.
(5) Se l'osservatore indica costantemente in modo errato nonostante ogni sforzo iniziale per dirigerne l'attenzione sul quadrato corretto, registrare «stereopsi non dimostrata».
Nota: spesso è facile registrare un risultato di stereopsi dimostrata anche in bambini molto piccoli, in fase preverbale, grazie alle loro indicazioni costantemente corrette. Non è altrettanto facile essere sicuri di un risultato di stereopsi non dimostrata in soggetti così piccoli. Ad esempio, una serie di risposte errate può dipendere dal fatto che il paziente non ha compreso appieno che cosa gli si chiede.
Una caratteristica vantaggiosa
Il Frisby Near Stereotest riduce al minimo questi esiti «incerti» perché:
- utilizza uno stimolo di profondità naturale ed evita così la necessità di occhiali rosso/verde o polarizzati, spesso problematici
- consente presentazioni ripetute di addestramento senza che il paziente impari la risposta «corretta». Inoltre, anche con soggetti molto piccoli è talvolta possibile verificare la comprensione con le tecniche descritte sopra, ossia presentazioni con rotazione avanti e indietro e/o appoggiando un foglio di carta bianca contro la piastra: entrambe rendono il bersaglio visibile monocularmente.
In questi modi il Frisby Near Stereotest consente di esaminare anche bambini di età inferiore a un anno.
Ricordi: dopo l'addestramento, quando si valuta la capacità stereoscopica, osservare la precauzione di tenere le piastre del test frontalmente e ferme, impedendo i movimenti della testa del paziente e scegliendo nuove posizioni casuali nel corso di una serie di presentazioni.
2 test Frisby, ciascuno adatto a diversi obiettivi clinici
1. Il Frisby Near Stereotest - 3 piastre
- Utilizzato in tutto il mondo negli ambulatori di ortottica e oftalmologia e dagli optometristi. In uso dal 1975.
- Un test della stereopsi facile da usare, basato sulla visione naturale e senza bisogno di occhiali speciali, progettato per la diagnosi precoce dei problemi di visione stereoscopica nei bambini.
- 3 piastre di diverso spessore - 6 mm, 3 mm e 1,5 mm - che presentano indizi di disparità di diversa entità e consentono di misurare la stereoacuità.
2. Il Frisby Pocket Stereotest
- Disponibile con una piastra da 6 mm o con un'ulteriore piastra da 3 mm, che estende la gamma di disparità stereoscopiche.
- Ideale per uno screening semplice e rapido, anche dei bambini molto piccoli.
- Piccolo e portatile: un test leggero, ideale per programmi di screening, ad esempio nelle scuole e negli ambulatori per la prima infanzia.