Was bedeutet BSV? In der Augenheilkunde steht BSV für binokulares Einfachsehen (Binocular Single Vision): Beide Augen arbeiten so zusammen, dass das Gehirn ihre zwei Bilder zu einem einzigen verschmilzt und so ein klares, einheitliches Bild mit Tiefe (Stereopsis) entsteht. Optometristen und Orthoptisten beurteilen das BSV mit Tests wie dem Abdecktest und einem Stereotest wie dem Frisby Stereotest.
Dieser Artikel erschien in der Zeitschrift Optician und auf deren Website hier.
Optometristen sind aus einer Reihe guter Gründe darin ausgebildet, die Stereopsis – das Stereosehen – zu prüfen. Dazu gehören das frühzeitige Erkennen von Problemen des Binokularsehens bei der kinderoptometrischen Untersuchung, die Unterstützung von Patienten, die bestimmte Berufe ergreifen möchten, sowie eine gründliche Sehbeurteilung bei älteren Menschen, um eine Reihe von Erkrankungen zu managen und das Sturzrisiko zu verringern.
In jüngerer Zeit haben Studien einen Zusammenhang zwischen bestimmten neurologischen Erkrankungen wie ADHS und bestimmten Sehproblemen gezeigt, insbesondere im Zusammenhang mit Fokussierung und Augenstellung, etwa einer Konvergenzinsuffizienz.
Darüber hinaus hat die zunehmende Nutzung aller Arten von 3D-Medien dazu geführt, dass manche Patienten ihrem Optometristen gegenüber Bedenken äußern, warum sie oder ihre Kinder die verstärkte Tiefenwirkung, von der Freunde und Familie berichten, offenbar nicht wahrnehmen.
Aus diesen und anderen Gründen sowie aufgrund des wachsenden Interesses an Sehtraining suchen mehr Patienten als je zuvor bei einem Optometristen eine Beurteilung und Bestätigung ihres Binokularsehens.
Es gehört daher zur guten optometrischen Praxis, routinemäßig das binokulare Einfachsehen (BSV) zu prüfen und dafür einen Stereotest als einfachen, schnellen und effektiven diagnostischen Test einzusetzen.
Ein Optometrist, der das BSV prüfen möchte, kann zwischen verschiedenen Stereotests wählen. Unterschiedliche Tests haben bei unterschiedlichen Patientengruppen jeweils eigene Vor- und Nachteile. In diesem Artikel konzentrieren wir uns auf die praktische Anwendung des Frisby und einige seiner besonderen Eigenschaften, um Optometristen bei der Entscheidung zu unterstützen, wann er eingesetzt werden sollte.
Warum die Prüfung des Stereosehens nicht routinemäßig Teil optometrischer Augenuntersuchungen war
Viele Jahre lang wurde die Prüfung des Stereosehens bei routinemäßigen Augenuntersuchungen oft vernachlässigt, da man lange glaubte, die neuronalen Bahnen des Gehirns für das Binokularsehen seien im Alter von 3 oder 4 Jahren festgelegt – und nach dieser kritischen Phase lasse sich am Stereosehen kaum noch etwas verbessern. Neue Forschungsergebnisse zur Neuroplastizität haben dieses Verständnis jedoch verändert. Heute ist klar, dass das Gehirn weit über die frühe Kindheit hinaus eine bemerkenswerte Fähigkeit behält, sich anzupassen und neue Verbindungen auszubilden. Probleme mit dem Stereosehen können daher durch Sehtraining und andere Behandlungen verbessert oder behoben werden.
Infolgedessen wird die Prüfung des Stereosehens in der Optometrie immer üblicher, insbesondere bei älteren Kindern und Jugendlichen, bei denen Interventionen nachweislich zu positiven Ergebnissen führen. Auch Eltern, denen zunehmend bewusst ist, wie wichtig eine gute Tiefenwahrnehmung für den Erfolg ihrer Kinder in Schule, Sport und Alltag ist, treiben die Nachfrage nach diesen Untersuchungen voran. Indem Optometristen die Prüfung des Stereosehens in Routineuntersuchungen aufnehmen, spielen sie eine entscheidende Rolle dabei, Probleme des Binokularsehens zu erkennen und zu behandeln, die sonst unentdeckt bleiben könnten, und helfen so Kindern und jungen Menschen, ihr volles Sehpotenzial zu erreichen.
Trennbrillen
Ein weiterer Grund, warum die Prüfung des Stereosehens bis vor Kurzem nicht routinemäßig Teil von Augenuntersuchungen war, liegt möglicherweise darin, dass Optometristen Stereogramm-Tests verwendet haben, für die Rot-Grün- oder Polarisationsbrillen erforderlich sind. Für manche Kinder ist das Tragen solcher Brillen schwierig – und damit auch ein Problem für den Untersucher, der dann mit einem verärgerten Kind und schlechten Ergebnissen konfrontiert sein kann. Solche Situationen können für alle Beteiligten belastend sein und viel Zeit kosten. Die bessere Lösung besteht nicht darin, auf die Prüfung der Stereopsis zu verzichten, sondern auf Stereogramm-Stereotests, die eine Brille erfordern. Dies gelingt ganz einfach mit den Frisby Stereotests.
Stereotests werden von Orthoptisten und Augenärzten geschätzt
Die Prüfung der Stereopsis ist einfach und äußerst wertvoll, da das binokulare Einfachsehen (BSV) das stereoskopische Sehen unmittelbar unterstützt. Damit ist sie ein direkteres und effektiveres Maß als indirekte Tests des BSV wie etwa die Fixationsdisparität.
BSV zeigt an, dass die Augen zumindest zeitweise korrekt ausgerichtet sind, und seine Vorteile – etwa klares, angenehmes Sehen und Tiefenwahrnehmung – bieten einen starken Anreiz dafür, dass die Augen ausgerichtet bleiben. Fehlt einem Patienten das BSV, kann dies auf die Notwendigkeit einer weiteren Abklärung hindeuten, insbesondere wenn Symptome wie Kopfschmerzen, verschwommenes Sehen oder Augenbelastung auftreten.
Für Orthoptisten und Augenärzte kann das BSV auch ein zentrales klinisches Ziel sein. Sind die Augen nicht ausgerichtet, kann das Herstellen von BSV oft ein vorrangiges Behandlungsziel sein, sofern der Patient das Potenzial dazu hat. So kann das Vorhandensein von BSV als wichtiger Marker für den Behandlungserfolg dienen.
Die Frisby Near Stereotests
Es gibt zwei Versionen des Frisby: den ursprünglichen Test mit 3 Platten sowie einen Screener-Test mit 1 oder 2 Platten. Dieser hat kleinere Platten mit zwei Quadranten und eignet sich dank seiner hohen Mobilität ideal für das erste Stereopsis-Screening in verschiedensten Umgebungen, einschließlich Schulen.
Das Design des Tests
Der Test zeigt reale Objekte und ist daher ein Test des natürlichen Sehens. Anders als bei den meisten anderen Stereogramm-Stereotests ist keine spezielle Brille erforderlich.
Er besteht aus drei transparenten Platten, die dem Patienten nacheinander einige Zentimeter über dem klaren Hintergrund dargeboten werden, den die herunterklappbare Lasche der Aufbewahrungsbox bildet – wie im obigen Bild gezeigt, hier mit der dicksten Platte von 6 mm.
Die anderen Platten sind 3 mm und 1,5 mm dick. Die Platten können in unterschiedlichen Abständen gezeigt werden (ein Maßband liegt bei), um die dargebotene Disparität zu variieren.
Das Zielobjekt ist, wie oben, ein zufällig angeordnetes Muster aus Pfeilspitzen unterschiedlicher Größe. Es ist auf eine Seite der Platte in einen der vier Quadranten gedruckt; auf der anderen Seite der Platte sind ähnliche Musterelemente rund um das Zielobjekt sowie in den anderen drei Quadranten gedruckt.
Ein Betrachter mit normalem binokularem Stereosehen kann das Zielobjekt leicht erkennen, da es je nach Ausrichtung der Platte vor dem Hintergrund hervorzutreten oder hinter ihn zurückzutreten scheint.
Ein solcher Betrachter sieht im Grunde die Dicke der Platte anhand der auf beiden Seiten aufgedruckten Texturelemente.
Ein Betrachter ohne normales binokulares Stereosehen (oder ein normaler Betrachter, der nur mit einem Auge schaut) erkennt das Zielobjekt nicht. Denn es lässt sich nur anhand binokularer Disparitätshinweise auf Tiefe unterscheiden, solange die Platte korrekt gezeigt wird (unbewegt, frontal betrachtet bei ruhigem Kopf und etwa 5–10 cm vor einem klaren Hintergrund platziert).
Warum dreieckige Texturelemente?
Frisby Stereotest wurde oft gefragt, warum „langweilige“ dreieckige Texturelemente verwendet werden – warum nicht kleine Gesichter oder Tiere, die Kinder wahrscheinlich interessieren? Der Grund ist, dass sich in der frühen Entwicklung zeigte, dass Kinder von solchen Formen so angezogen waren, dass ihre Aufmerksamkeit nicht vom Stereo-Zielobjekt gefesselt wurde. Eine einfachere Texturform macht das Stereo-Zielobjekt zum „interessantesten“ Blickpunkt und erwies sich in Tests und Erprobungen als am effektivsten – und dennoch bleibt die Suche nach dem „versteckten Ball“ eine unterhaltsame, spielerische Aktivität.
Testverständnis
Zeigt ein Patient sofort auf das Zielobjekt in der dicksten (6 mm) Platte des Frisby, hat er gezeigt, dass er weiß, wonach er sucht, und damit Testverständnis bewiesen. Gelingt ihm dies jedoch nicht – liegt es dann an fehlender Stereopsis, oder hat der Patient womöglich nicht verstanden, wonach er suchen soll? Mit dem Frisby ist es – wie es bei allen Stereotests möglich sein sollte – möglich, das Testverständnis unabhängig von der Frage zu prüfen, ob Stereopsis vorhanden ist. Beim Frisby kann dies auf verschiedene Weise geschehen.
Überprüfung des Testverständnisses
Wenn der Patient nicht spontan auf das Zielobjekt zeigt oder es ansieht, kann eine der folgenden Techniken eingesetzt werden.
1. Monokulare Schattierungshinweise nutzen
Halten Sie die Platte so, dass das Zielobjekt flach gegen den weißen Hintergrund der heruntergeklappten Box (bzw. der Hülle bei den Screener-Tests) gedrückt wird. Dadurch wird das Zielobjekt durch monokulare Schattierungshinweise sichtbar. So lässt sich einem Patienten, der es nicht spontan sieht oder dem die Stereopsis fehlt, zeigen, wie das Zielobjekt aussieht.
Wiederholen Sie dies einige Male und wechseln Sie dabei die Position des Zielobjekts nach links/rechts. Findet der Patient es jedes Mal, ist das Testverständnis nachgewiesen.
2. Monokulare Parallaxehinweise nutzen
Stellen Sie die Platte mit einer Ecke etwa 5 cm vor einem klaren Hintergrund auf und drehen Sie sie mit langsamen Drehbewegungen hin & her, um monokulare Parallaxehinweise zu erzeugen. (Probieren Sie es selbst mit einem abgedeckten Auge aus.) Das Testverständnis ist bestätigt, wenn der Patient das Zielobjekt dann in der Tiefe sieht.
3. Zeigen Sie das auf der Hülle (oder in der Anleitung) abgedruckte Zielobjekt und bitten Sie den Patienten, es in der Platte zu finden
Nach dieser Einübung können Sie die Platte nun normal mit einer Reihe wechselnder Zielpositionen darbieten, um die Stereopsis durch Zeigen oder bevorzugtes Hinsehen (Preferential Looking) zu prüfen. Während der Testphase muss die Platte ruhig und einige Zentimeter vor ihrem Hintergrund gehalten werden; bei einem kleinen Kind kann, falls nötig und mit Zustimmung der Betreuungsperson, der Kopf sanft mit ausgestreckter Hand ruhig gehalten werden.
Sprachbarrieren überwinden durch Nutzung der Wiederholbarkeit
Beim Frisby ist es nicht notwendig, verbal zu beschreiben, was verlangt wird. Es genügt, die Aufmerksamkeit des Patienten durch Zeigen auf das Zielobjekt zu lenken und die Platte dann erneut darzubieten, nachdem ihre Ausrichtung unauffällig so verändert wurde, dass das Zielobjekt an einer anderen Position erscheint. Dieses „Einüben durch Zeigen“ kann so oft wie nötig fortgesetzt werden, denn ein einzigartiges Merkmal des Frisby ist seine Wiederholbarkeit innerhalb einer einzigen Testsitzung. Dieser Vorteil der Wiederholbarkeit des Frisby lässt sich nicht nur dann nutzen, wenn keine gemeinsame Sprache besteht, sondern auch bei Babys und Kleinkindern, älteren Menschen und Menschen mit kognitiven Beeinträchtigungen.
Bevorzugtes Hinsehen (Preferential Looking)
Manchmal zögert der Patient, zu zeigen oder verbal zu antworten. Bei sehr jungen Patienten ist dies möglicherweise gar nicht möglich. In solchen Fällen kann dennoch eine Beurteilung erfolgen, indem genau beobachtet wird, wohin der Patient schaut. Wenn er über eine Reihe von Darbietungen mit unterschiedlichen Zielpositionen jeweils das Zielobjekt ansieht, kann auf nachgewiesene Stereopsis geschlossen werden.
Der Untersucher kann sich auf die Beobachtung des Patienten konzentrieren und trotzdem wissen, wo sich das Zielobjekt befindet, indem er unauffällig die Eckkanten jeder Platte ertastet. Die Ecke am Quadranten des Zielobjekts hat eine eckige Kante, die spürbar „eckiger“ ist als die abgerundeten Ecken der anderen drei Kanten, wodurch sie leicht zu identifizieren ist. So können Untersucher „das Spiel spielen“, die Platte hinter dem Rücken zu halten, die Zielposition zu ändern und dennoch durch Ertasten der abgeflachten Stelle zu wissen, wo das Zielobjekt ist. Der Untersucher kann außerdem eine akustische Belohnung einsetzen, etwa Lob oder ein quietschendes Spielzeug, wenn das Kind auf das Zielobjekt zeigt.
Die Disparitätstreppe zügig hinabsteigen
Gibt ein Patient bei der ersten Darbietung der 6-mm-Platte des Frisby (etwa in rund 40 cm Abstand) eine sichere und schnelle richtige Antwort, sollte sofort die 3-mm-Platte dargeboten werden. Wird auch diese bei einer einzigen Darbietung sicher bestanden, sollte die Untersuchung unmittelbar mit der 1,5-mm-Platte fortgesetzt werden.
Der Punkt dabei ist, dass mehrfache Darbietungen jeder Platte mit sorgfältiger Beachtung der Betrachtungsabstände nur an der Schwelle erforderlich sind. Ein einziges richtiges, schnelles und sicheres Kriterium für den zügigen Abstieg auf der Disparitätstreppe soll Ermüdung des Patienten vermeiden bzw. bei kleinen Kindern der kurzen Aufmerksamkeitsspanne Rechnung tragen.
Der Untersucher sollte grundsätzlich vorsichtig sein, BSV als vorhanden zu werten, wenn ein Patient ein Stereo-Zielobjekt erst nach untypisch langsamen, unsicheren Antworten findet (sofern nicht besondere Faktoren wie Lernschwierigkeiten vorliegen). Ein solches Antwortverhalten kann bei jedem Test darauf hindeuten, dass der Patient versucht, das Zielobjekt anhand anderer Hinweise als der Disparität zu finden, und bei einzelnen Darbietungen durch zufälliges Antworten Glück haben kann.
Monokulare Hinweisreize
Es sollte nicht möglich sein, einen Stereotest auf der Grundlage anderer Hinweise als der binokularen Disparität zu bestehen. In der (oben zitierten) Arbeit von Holmes und Leske kamen die Autoren zu dem Schluss, dass der Frisby in ihrer Studie am wenigsten anfällig für falsche Antworten aufgrund monokularer Hinweisreize war. Sie verglichen ihn positiv mit dem Kreisteil des Wirt-Tests, dessen erste Stufen der Stereoakuität bestanden werden können, indem monokular sichtbare Fehlausrichtungen der Kreise bemerkt werden. Eine weitere Studie, Fricke et al., wies darauf hin, dass ein früher Bericht über Probleme mit monokularen Hinweisreizen beim Frisby statistisch fehlerhaft war, da der Test nicht korrekt dargeboten wurde, und daher außer Acht gelassen werden sollte.
Natürlich ist es entscheidend, dass der Frisby – wie jeder andere Test – korrekt dargeboten wird. Das bewusste Einführen monokularer Hinweisreize zum Auffinden des Frisby-Zielobjekts ist bei der Überprüfung des Testverständnisses in Ordnung, bei der Messung der Stereoakuität sollten sie jedoch mit der gebotenen Sorgfalt vollständig vermieden werden. Dies gelingt leicht, indem die Platte unbewegt einige Zentimeter vor einem klaren Hintergrund gehalten und sichergestellt wird, dass der Kopf des Patienten ruhig bleibt.
Test-Retest-Reliabilität
Eine Studie, Adams et al., berichtete bei mehreren Stereotests über niedrige Test-Retest-Korrelationen zwischen wiederholten Darbietungen. Ihre Schlussfolgerung war: Wenn der Kliniker entscheiden möchte, ob eine Behandlung zu einer Verbesserung der Stereoakuität geführt hat, muss im Allgemeinen eine Veränderung von 2 Oktaven oder mehr nachgewiesen werden, da kleinere Werte zufallsbedingt sein könnten. Sie stellten fest, dass ihr empfohlener Wert für den Frisby aufgrund seiner zuverlässigeren Messungen nur 1 Oktave betrug.
Vor diesem Hintergrund werden aktuelle Versionen des Frisby mit einer oktavbasierten Tabelle der Stereoakuitätswerte geliefert, die Abstand-/Platten-Kombinationen angibt und den Stereoakuitätsbereich in (ungefähr) verdoppelnden Schritten von 20, 40, 80, 150, 300 und 600 Bogensekunden abdeckt.
Man kann argumentieren, dass der Kliniker für klinische Zwecke das feinste Ende des Stereoakuitätsbereichs (10–5 Bogensekunden) nicht untersuchen muss. Stattdessen begnügen sich Kliniker unabhängig vom verwendeten Test oft damit, einen Patienten einer von vier Kategorien zuzuordnen, deren Stereoakuitätswerte beim Frisby folgende sein können:
- Keine Stereopsis
- Schwache Stereopsis (=300 Bogensekunden)
- Mittlere Qualität (150–80 Bogensekunden)
- Gut (= 40 Bogensekunden)
Testnormen
Verschiedene Studien haben gezeigt, dass normale junge Erwachsene beim Frisby Stereotest typischerweise 20 Bogensekunden oder besser erreichen. Eine aktuelle umfangreiche Studie von Bohr & Read berichtete für Teilnehmende ohne Sehprobleme Medianwerte von 20, 20 bzw. 80 Bogensekunden für die Altersgruppen 5–10 Jahre, 11–49 Jahre und 50–82 Jahre.
Anketell et al. verglichen bei Kindern im Alter von 6–16 Jahren die Stereoakuität bei hervortretend dargebotenem Zielobjekt mit der bei zurücktretend dargebotenem Zielobjekt. Angesichts der bei ihren Teilnehmenden gefundenen Stereoakuitätsbereiche kamen die Autoren zu dem Schluss: „Diese Daten bestimmen den Bereich normaler Stereoakuitätswerte, der klinisch bei 95 Prozent der sich typisch entwickelnden Kinder zu erwarten ist … Grob gesagt liegt ein Frisby-Stereoakuitätswert von 85 Bogensekunden oder besser im Normbereich.“ Die Medianwerte bei hervortretend bzw. zurücktretend dargebotenem Zielobjekt sind ähnlich, Anketell et al. empfehlen jedoch, angesichts gewisser Unterschiede in den gefundenen Bereichen zu dokumentieren, welche Art der Darbietung geprüft wurde.
Gekreuzte vs. ungekreuzte Disparitäten
Die beiden Bedingungen – Zielobjekt hervortretend oder zurücktretend – werden in der klinischen Literatur häufig als Darbietung gekreuzter bzw. ungekreuzter Disparitäten bezeichnet. Die Begriffe gekreuzt und ungekreuzt sind jedoch geometrisch in Bezug auf den jeweiligen Fixationspunkt des Betrachters im Raum definiert – bei der Darbietung klinischer Stereotests wird die Fixation aber in der Regel nicht kontrolliert.
Beim Absuchen einer Frisby-Platte kann die Fixation beispielsweise zu verschiedenen Zeitpunkten auf dem Zielobjekt oder auf der Umgebung liegen. Wird ein Element am Rand des hervortretenden Zielobjekts fixiert, hat es eine Disparität von null, und ein benachbartes Element der Umgebung hat – für genau diese Fixation – eine ungekreuzte Disparität. Wechselt die Fixation zum benachbarten Umgebungselement, hat das Element des Zielobjekts dann eine gekreuzte Disparität.
Entscheidend ist, dass die Texturelemente des Frisby bei jeder Darbietung je nach der – nicht kontrollierten – Fixationsebene des Betrachters eine Disparität von null, eine gekreuzte oder eine ungekreuzte Disparität haben können. Es ist daher irreführend, dem hervortretenden Zielobjekt stets eine gekreuzte Disparität zuzuschreiben. Dasselbe gilt mutatis mutandis, wenn das Zielobjekt zurücktritt.
Natürlich kann es hilfreich sein, beim Erklären des Frisby zu variieren, ob das Zielobjekt hervortretend oder zurücktretend eingestellt ist, denn die Aufforderung „Finde das Loch“ funktioniert bei manchen Kindern besser als „Finde den Ball, der heraussteht“.
Diese Überlegungen gelten nicht ausschließlich für den Frisby, sondern sind für alle Stereotests relevant.
Sollten Stereotests eine Amblyopie erkennen?
Der Frisby verfügt bewusst über eine Testtextur mit einigen großen Elementen, die bei (nicht schwerer) Amblyopie relativ leicht aufzulösen sind. Sie wurden aufgenommen, damit Stereopsis auch bei Vorliegen einer nicht schweren Amblyopie nachgewiesen werden kann. Dies ist wichtig zu wissen, denn wenn ein Patient Stereopsis besitzt, verbessert dies die Erfolgsaussichten der Behandlung, da selbst eine schwache Stereoakuität hilft, die Entwicklung eines Strabismus zu vermeiden.
Es ist keineswegs klar, dass Stereotests die Last tragen sollten, eine Amblyopie zu erkennen. Sehschärfentests gelten gemeinhin als der geeignete Weg, eine Amblyopie festzustellen.
In diesem Zusammenhang ist interessant, dass die sehr feine Random-Dot-Textur des TNO-Tests von manchen begrüßt wurde, da ein Bestehen mit guter Stereoakuität nahelegt, dass hinsichtlich BSV, Amblyopie und Sehschärfe „alles in Ordnung“ ist. Soweit mir bekannt, gibt es in der Literatur keine rigorose Untersuchung dieser Behauptung. Zudem hat Westheimer11 argumentiert, dass Random-Dot-Stereotests mit feinen Texturen bei der Beurteilung des Vorhandenseins/Fehlens von BSV das Risiko falsch-negativer Ergebnisse bergen, und dies sollte stets bedacht werden (siehe auch spätere Anmerkungen).
Es ist alles andere als klar, dass eine sehr feine Textur für einen klinischen Stereotest geeignet ist, insbesondere wenn die Sehschärfe ohnehin geprüft wird.
Random-Dot-Stereogramme vs. Stereotests mit realer Tiefe
Random-Dot-Muster sind die Grundlage mehrerer Stereotests, die binokulare Disparitäten mithilfe von Stereogrammen darbieten. Der Begriff Random-Dot kann jedoch irreführend sein, da viele Arten zufälliger Elementmuster zur Erzeugung von Stereogrammen verwendet wurden.5,6 Tatsächlich wurde der Frisby als Realobjekt-Äquivalent eines Zufallselement-Stereogramms konzipiert, bei dem die Elemente gezackte dreieckige Formen sind.
Die entscheidende Eigenschaft eines Random-„Dot“-Stereogramms ist für die vorliegenden Zwecke daher nicht, dass es Punkte verwendet, sondern dass die Form des Zielobjekts erst nach binokularer Fusion sichtbar wird. Das heißt, das Zielobjekt ist in keinem der beiden Halbbilder erkennbar. Das Sehen eines solchen „versteckten“ 3D-Zielobjekts wird als Erreichen globaler Stereopsis bezeichnet, da es oft erfordert, Mehrdeutigkeiten bei der Zuordnung von Elementen im linken und rechten Bild aufzulösen, d. h. auszuwählen, welche der möglichen lokalen Zuordnungen die richtigen sind.
Der Frisby erfordert globale Stereopsis in diesem Sinne, da das annähernd kreisförmige Muster der Elemente, aus denen das Zielobjekt besteht, nur durch Stereopsis als eigenständige kreisförmige Einheit unterschieden werden kann. Es ist daher ein falscher Gegensatz, Random-Dot-Stereotests und Stereotests mit realer Tiefe einander gegenüberzustellen, wie es mitunter geschieht.
Random-Dot- vs. Kontur-Stereotests
Mitunter wird unterschieden zwischen Stereogramm-Tests, die globale Stereopsis im eben definierten Sinne erfordern, und solchen, bei denen die Konturen des Zielobjekts monokular unterscheidbar sind, sodass bei der Zuordnung lokaler Texturelemente kein Mehrdeutigkeitsproblem entsteht.
Ein Beispiel für Letztere ist der Wirt-Test, bei dem die Konturen der Fliegenflügel bereits vor dem Erreichen der Stereotiefe deutlich als charakteristisch geformte Elemente sichtbar sind, sodass der Prozess, globale Stereopsis aus mehreren mehrdeutigen lokalen Elementzuordnungen zu erreichen, gar nicht erst auftritt. Einige Tafeln des TNO-Tests verwenden monokular sichtbare Elemente, die über eine Textur aus zufälligen Punkten gelegt sind.
Monokular sichtbare Konturen in Stereotests könnten eine angemessene Vergenz (motorische Fusion) unterstützen. Diese Eigenschaft ist beim Betrachten der meisten Alltagsszenen gegeben, fehlt jedoch bei Stereotests aus feinen zufälligen Punkten – ein Grund, warum Letztere schwieriger sein könnten als Konturtests.
Der Frisby kann in dieser Hinsicht als Mischform betrachtet werden: Er erfordert globale Stereopsis in dem Sinne, dass sein ballförmiges Zielobjekt nicht als solches unterschieden werden kann, bevor binokulares Einfachsehen (BSV) erreicht ist. Gleichzeitig bieten seine relativ großen und locker verteilten Texturelemente Unterstützung für die Mechanismen der motorischen Fusion. Dies könnte ein Grund sein, warum Patienten mit dem Frisby oft leichter zurechtkommen als mit Random-Dot-Stereogramm-Tests.
Das Fehlen markanter, monokular erkennbarer Konturen, die die Vergenz lenken können, könnte mit den Schwierigkeiten zusammenhängen, die manche Menschen mit Stereogrammen aus feinen Random-Dot-Mustern haben.7 Tatsächlich hat Westheimer11 sich gegen Random-Dot-Stereogramm-Tests des Binokularsehens ausgesprochen: Zwar sei eine erfolgreiche Antwort ein schlüssiger Beweis für Stereopsis, doch die Tatsache, dass manche Patienten mit feinen Random-Dot-Mustern Schwierigkeiten haben, erhöhe die Wahrscheinlichkeit, fälschlich auf fehlendes BSV zu schließen. Er hebt den Frisby als einen Test hervor, der aufgrund seiner groben, gut voneinander getrennten Elemente nicht unter diese Kritik fällt.
Grobe vs. feine Stereopsis
Bei der Beurteilung des BSV beginnt der Kliniker mitunter damit, dessen Vorhandensein oder Fehlen mit dem Zwei-Finger-Test zu prüfen, bei dem der Patient gebeten wird, einen Finger der einen ausgestreckten Hand senkrecht mit einem Finger der anderen Hand in eine Linie zu bringen. Bei vorhandenem BSV gelingt dies mit einem Fehler von etwa einem Millimeter in anterior-posteriorer (Tiefen-)Richtung, fehlt die Stereopsis, können Fehler von etwa einem Zentimeter auftreten. (Manche Praktiker lassen den Patienten diese Aufgabe lieber mit zwei Stiften in den ausgestreckten Händen statt mit zwei Fingern ausführen, das Prinzip ist jedoch dasselbe.)
Der Zwei-Finger-Test gilt üblicherweise als Test der groben Stereopsis – ein Begriff für sehr große Disparitäten (wie die 3.000 Bogensekunden des Fly-Tests), die möglicherweise über andere Mechanismen verarbeitet werden als kleine Disparitäten.8
Der Frisby bietet nicht die sehr großen Disparitäten des Fly-Tests. Sein Maximum liegt bei 600 Bogensekunden (6-mm-Platte in 30 cm Abstand). Dieser Wert ist jedoch für die meisten klinischen Anforderungen bei der Beurteilung des Vorhandenseins/Fehlens einer Stereopsis geringer Qualität ausreichend.
Optimale Reizbedingungen für die Stereoakuität
Westheimer kam zu dem Schluss, dass „…Zielobjekte, um bei der Messung der Stereoakuität am effektivsten zu sein, folgende Eigenschaften haben sollten:
- Geringe Anzahl und klar gegliedert
- Scharf abgegrenzt und binokular gut fokussiert
- Hoher Kontrast und mindestens mittlere photopische Leuchtdichte
- Möglichst wenig beeinflusst durch Erwartung und Gedächtnis
- So weit wie möglich frei von nicht-stereoskopischen Tiefenhinweisen.“
Optometristen und Kliniker können selbst beurteilen, wie gut ihre bevorzugten Stereotests diese Bedingungen erfüllen. Westheimer hob den Frisby als einen Test hervor, der diese Kriterien erfüllt. Eine Frage, die sich aus diesen optimalen Bedingungen für die Stereoakuität ergibt, lautet: Welcher Disparitätsbereich sollte klinisch untersucht werden?
Am feinen Ende des Bereichs reicht der Frisby bis 5 Bogensekunden (1,5-mm-Platte in 150 cm Abstand), doch es ist fraglich, ob es klinisch sinnvoll ist, so feine Unterscheidungen zu untersuchen (siehe oben). Es sei noch einmal betont, dass vieles dafür spricht, dass der Kliniker sich in der Regel damit begnügen wird, einen Patienten einer von vier Kategorien zuzuordnen: keine Stereopsis, schwache Stereopsis, mittlere Qualität oder gut.
Einige kurze Fragen für Optometristen
Wie könnte man ein Kind mit Frisby-Stereoakuitätswerten von 100 Bogensekunden beschreiben?
Stereopsis mittlerer Qualität
Welcher Frisby-Stereoakuitätswert ist bei einem normalsichtigen 20-Jährigen am wahrscheinlichsten?
20 Bogensekunden
Was ist keine Fehlerquelle bei der Prüfung der Stereopsis?
Suppression
Welche Mindestzunahme in Oktavschritten stellt eine signifikante gemessene Verbesserung der Stereopsis dar?
2
Ein Kind antwortet bei einem Arbeitsabstand von 80 cm korrekt auf eine 3-mm-Frisby-Platte. Welche Stereopsis (auf 5 Bogensekunden gerundet) zeigt es?
60
Was ist die feinste mit dem Frisby Stereotest messbare Stereoakuität (in Bogensekunden)?
5